A todos los proveedores de servicios de Medicare se les requiere que se aseguren que la factura se haga solamente por aquellos servicios que sean razonables y necesarios. por lo tanto es necesario realizar el análisis extenso de datos para identificar la facturación inapropiadas. Dentro de los planes de accion correctiva deberán incluir el educar a los proveedores. Por ejemplo, un error que afecta un número limitado de reclamaciones resultará en una intervención educativa; mientras que un error que afecta una gran cantidad de reclamaciones dará lugar a una intervención educativa combinada con revisión médica adicional.
Misión y Objetivos del Proceso de la Revisión Médica
La misión del proceso de la revisión médica es reducir la tasa de error del pago por reclamación. Los procesos educativos provistos por Medicare se aseguran que un médico sepa qué esperar cuando se somete una reclamación al programa. Los objetivos específicos del proceso de revisión médica incluyen:
- La identificación y prevención de pagos de Medicare inapropiados.
- La utilización de información nacional y local para garantizar que solamente aquellas áreas que presenten el mayor riesgo al programa estén sujetas a la revisión médica.
- La efectividad creciente de Políticas Locales de Revisión Médica desarrolladas recientemente.
- La educación de los médicos en las prácticas de facturación apropiadas.
- El asegurarse el reembolso adecuado de los servicios que Medicare cubre.
Beneficios para los Médico Participantes de Medicare
- Denegaciones disminuidas. El conocimiento de las guías apropiadas de las reclamaciones puede resultar en una reducción en errores de la facturación en un aumento de pagos a tiempo.
- Mejoras en el modo en que Medicare revisa los casos. El desarrollo de la politica de revición médica local provee guías para el proceso de la toma de decisión.
- Revisiones de reclamación reducidas. Porque los médicos tienen una comprensión mejor de cuándo y qué Medicare necesita para apoyar un servicio con relación a la documentación de la reclamación, el proceso de facturación es más fácil y rápido.
- Previsibilidad en las decisiones de la reclamación. Porque las políticas locales del contratista se ponen a la disposición todos los médicos elegibles a través de publicaciones del contratista y de sitios del Web, hay menos "trabajo de la conjetura" a favor del médico al proveer la información para apoyar la necesidad médica
- Énfasis en la educación . Medicare ofrece oportunidades educativas a través de artículos comprensivos y de eventos de entrenamiento patrocinados por el contratista.
Integridad creciente del programa . El Programa de Integridad de Medicare, establecido en 1996, se asegura que Medicare pague las reclamaciones correctamente.
