NUEVO LIBRO DE AUDITORIA EN LA FACTURACION MEDICA

PARA LAS PERSONAS INTERESADAS EN ESTOS LIBROS DE FACTURACION MEDICA, FAVOR DE COMUNICARSE CON LA EDITORIAL PUBLICACIONES PUERTORRIQUEÑAS AL 787-759-9673.....GRACIAS POR SU INTERES.

VERSION MEJORADA DEL UNICO LIBRO EN ESPAÑOL DE FACTURACION MEDICA EN PUERTO RICO

SISTEMAS DEL CUERPO HUMANO

Los sistemas del cuerpo humano funcionan coordinadamente para que el organismo, en su conjunto, pueda desarrollar tareas complejas.

Sistema respiratorio - Capta el oxígeno para el cuerpo y expulsa dióxido de carbono.

Sistema digestivo - Transforma el alimento, absorbe los nutrientes y elimina los residuos.

Sistema excretor - Filtra la sangre y elimina sustancias residuales.

Sistemas esquelético y muscular - Permiten el movimiento y proporcionan soporte al resto de los órganos. (206 huesos individuales y 650 músculos).

Sistemas cardiovascular y linfático - Se encarga del transporte de sustancias y de la defensa frente a las infecciones.

Sistemas nervioso y hormonal - Coordinan los demás sistemas, captan estímulos medioambientales y elaboran respuestas y comportamientos.

Sistema tegumentario - Cubre y protege el cuerpo mediante la piel, uñas y pelo.

Sistema reproductor - Se encarga de la reproducción y el desarrollo.

CODIGOS DE REMESAS DE MEDICARE

Códigos de la Remesa
Los Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) han desarrollado un sistema de códigos de mensajes que la División Medicare. Existen tres tipos diferentes de códigos: Códigos de Denegación o Rechazo (Group / Reason Codes), Códigos de Adjudicación de Servicio (Service Specific Adjudication Remark Codes) y Códigos de Adjudicación de la Reclamación (Claim Level Adjudication Remark Codes (MIA/MOA: Medicare Inpatient/Medicare Outpatient Adjudication Remark Codes) ). Aun cuando, los códigos de denegación o rechazo y los códigos de mensajes de CMS aparecen en el texto principal del aviso de remesa, la definición de cada código utilizado estará impresa al final del documento.

Varios Códigos:

CO
Obligación Contractual - Ajuste del pago ya que el proveedor no satisfizo un requisito de un pagador determinado por el programa y el proveedor es siempre financieramente responsable. El paciente no puede ser facturado por esta cantidad. Usted no puede hacer a un paciente responsable de cubrir cualesquiera ajustes identificados con el código grupal CO. El código grupal CO se utiliza siempre para identificar cantidades en exceso por las que la ley prohíbe el pago de Medicare y releva al beneficiario de la responsabilidad financiera, tales como violaciones del acuerdo de participación, violaciones del cargo límite, penalidades por facturación tardía o cantidades por servicios no considerados razonables y necesarios.

CR
La corrección o la reversión de una decisión previa - El cambio a una reclamación procesada previamente. Esto no expresa obligación. El código grupal CR se utilizará siempre que hay un cambio de la decisión en una reclamación adjudicada previamente, quizás como resultado de una reapertura subsiguiente. El código grupal CR explica la razón para un cambio, y siempre se utilizaría conjuntamente con alguno de los códigos grupales PR, CO, o OA para mostrar la información revisada.

OA
Otro ajuste - Cualquier otro ajuste. No incluye cualquier ajuste por el cual el proveedor o el beneficiario tiene la responsabilidad financiera. El código grupal OA se utilizará cuando ni el código PR o CO apliquen, tal y como con el código de razón que indica que la factura se está pagando en su totalidad.

PR
Responsabilidad del paciente - Cualquier ajuste en que el paciente ha asumido o asumirá la responsabilidad financiera. Todas las denegaciones o reducciones de pagos de la cantidad reclamada que refleja el código grupal PR son responsabilidad del beneficiario o de su asegurador suplementario (si el mismo cubre el servicio). Dada la frecuencia del uso, se separado dos columnas para informar la cantidad deducible y el coaseguro, las cuales son ambas responsabilidad del paciente. Las cantidades con el código grupal PR, cantidad deducible y coaseguro incluidos, se totalizan en el campo de la responsabilidad del paciente al final de cada reclamación. Si usted ya cobró al paciente alguna cantidad para esta reclamación en exceso del total de la responsabilidad del paciente antes del recibo del aviso de remesa, usted está requerido por ley a devolver el exceso al beneficiario.

1 - Cantidad Deducible
2 - Cantidad de Coaseguro
3 - Cantidad de Co-pago
4 - El código de procedimiento es contradictorio al modificador o falta un modificador requerido
5 - El código de procedimiento o el tipo de factura es contradictorio con el lugar deservicio.
6 - El código de procedimiento es contradictorio con la edad del paciente.
7 - El código de procedimiento es contradictorio con el sexo del paciente.
8 - El código de procedimiento es contradictorio con el tipo de proveedor.
9 - El diagnóstico es contradictorio con la edad del paciente.
10 - El diagnóstico es contradictorio con el sexo del paciente.
11 - El diagnóstico es contradictorio con el procedimiento.
12 - El diagnóstico es contradictorio con el tipo de proveedor.
13 - La fecha de muerte precede la fecha del servicio
14 - La fecha de nacimiento es posterior a la fecha del servicio.
15 - La reclamación / el servicio se denegó porque el número de autorización

sometidoes inválido

o falta el número de autorización.
16 - La reclamación / el servicio carece de información necesaria para la adjudicación
17 - La reclamación / el servicio se denegó porque la información solicitada no se proveyó o fue

insuficiente o esta incompleta.
18 - Reclamación / servicio duplicada(o).
19 - La reclamación se denegó porque es una lesión relacionada al trabajo y, por lo tanto, es

responsabilidad del Seguro de Compensación por accidentes de Trabajadores.
20 - El pago de la reclamación se denegó porque la lesión está cubierta por el agente (portador)

responsable.
21 - El pago de la reclamación se denegó porque la lesión es responsabilidad del asegurador por

accidentes de automóviles.
22 -El pago de la reclamación se denegó porque este cuidado puede ser cubierto por otro

pagador mediante la coordinación de beneficios.
23 -Pago de la reclamación denegado / reducido porque los cargos han sido pagados por otro

pagador como parte de la coordinación de beneficios.
24 -El pago de los cargos se denegó. Los cargos son pagaderos bajo un acuerdo de pago per

capita (“capitation agreement”).
25 -Los cargos se denegaron. Su cantidad deducible por pérdida (“stop loss deductible”) no se ha

completado
26 - Gastos incurridos antes de la cobertura.
27 - Gastos incurridos luego de que la cobertura cesó.
28 - La cubierta no estaba vigente cuando se proveyó el servicio.
29 - El tiempo límite para reclamar expiró
30 - Los beneficios no estarán disponibles para estos servicios hasta que el paciente cumplido

con el tiempo de espera o período de residencia requerido
31 - La reclamación se denegó porque no se pudo identificar al paciente como asegurado nuestro.
32 - Nuestros expedientes indican que este dependiente no es un dependiente elegible según

definido.
33 - Reclamación denegada. El asegurado no tiene cubierta para dependiente.
34 - Reclamación denegada. El asegurado no tiene cubierta para recién nacidos.
35 - El beneficio máximo ha sido alcanzado.
36 - El balance no excede a la cantidad del co-pago.
37 - El balance no excede a la cantidad deducible.
38 - Los servicios no son provistos o autorizados por proveedores designados (de la red).
39 - Servicios denegados al tiempo que se solicitó la autorización / pre-certificación
40- Los cargos no cumplen con los requisitos para el cuidado de emergencia / urgencia fuera de

área.
41 - Descuento acordado en el contrato de proveedor preferido (preferred provider”).
42 - Los cargos exceden nuestra tarifa fija o la cantidad máxima aceptable.
43 - Reducción Gramm-Rudman.
44 - Descuento de pago rápido.
45 - Los cargos exceden su acuerdo de tarifa contratado / legislado.
46 - Este(os servicio(s) no está(n) cubierto(s).
47 - Este(os) diagnóstico(s) no está(n) cubiert0(s).
48 - Este(os) procedimiento(s) no está(n) cubierto(s).
49 - Estos son servicios no cubiertos porque es un examen de rutina o es un examen diagnóstico

efectuado en conjunto con un examen de rutina
50 - Estos servicios no están cubiertos porque el pagador no lo considera una necesidad médica
51 - Estos no son servicios cubiertos porque son por una condición preexistente.
52 -El médico que ordena / prescribe no es elegible para referir / prescribir / ordenar el servicio

facturado.
53 - Los servicios prestados por un familiar inmediato o un miembro de la casa no
54 - Múltiples médicos / asistentes no están cubiertos en este caso.
55 -La reclamación / el servicio se denegó porque el procedimiento / tratamiento es considerado

experimental / investigativo por el pagador.
56 -La reclamación / el servicio se denegó porque el procedimiento / tratamiento no ha sido

considerado (probado ser) efectivo por el pagador
57 -Reclamación / servicio denegado / reducido porque el pagador considera que la información

sometida no apoya este nivel de servicio, tantos servicios, o esta dosis
58 -Reclamación / servicio denegado / reducido porque el pagador consideró que el tratamiento

se prestó en un lugar inapropiado o no válido para el servicio
59 -Los cargos se reducen basados en las reglas para cirugías múltiples o reglas para la anestesia

concurrente
60 -Los cargos por servicios a paciente externo tan cercanos a servicios a paciente hospitalizado

no están cubiertos.
61 -Cargos reducidos como pena por no obtener una segunda opinión quirúrgica.
62 -Pena tomada debido a la ausencia o por haber excedido la autorización de pre-certificación.
63 -Corrección a una reclamación previa
64 -Denegación revocada por revisión médica.
65 -El código de procedimiento esta incorrecto. Este pago refleja el código correcto.
66 -Cantidad deducible por (pintas de) sangre.
67 -Días de reserva por vida (Manejado en QTY, QTY01=LA)
68 -Peso de DRG (Manejado en CLP12)
69 -Cantidad por día fuera de su residencia o (¿?) Day outlier amount.(DEF. de Oulier: Aquél

cuya residencia no está en el mismo lugar en que se hallan su oficina o sus negocios.)
70 -Cantidad de costo por (Cost outlier amount.)
71 -Cantidad del pagador primario.
72 -Coaseguro por día. (Manejado en QTY, QTY01=CD)
73 -Días administrativos.
74 -Ajuste indirecto de la educación médica.
75 -Ajuste directo de la educación médica.
76 -Ajuste por desproporción en las acciones (partes).
77 -Días cubiertos. (Manejados en QTY, QTY01=CA)
78 -Ajuste por días / cargos por habitación no cubiertos.
79 -Reporte de costo por días. (Manejado en MIA15)
80 -Días fuera de residencia (“Outlier days”). (Manejado en QTY, QTY01=OU)
81 -Altas
82 -Días PIP
83 -Total de visitas.
84 -Ajuste de Capital. (Manejado en MIA)
85 -Cantidad de Interés
86 -Ajuste reglamentario
87 -Cantidad de la transferencia
88 -La cantidad del ajuste representa la recaudación contra la cuenta por cobrar creada en un

pago excesivo anterior
89 -Los honorarios profesionales se removieron de los cargos
90 -Ajuste por costo de ingrediente
91 -Ajuste por honorario de dispensa.
92 -Reclamación pagada por completo.
93 -Ningún ajuste al nivel de la reclamación.
94 -Procesado en exceso de los cargos.
95 -Beneficios reducidos. Procedimientos del plan no seguidos.
96 -Cargos no cubiertos.
97 - El pago está incluido en la concesión para el servicio / procedimiento básico.
98 - El hospital debe facturar a Medicare por este servicio no médico para este paciente

hospitalizado.
99 -Cantidad de ajuste de Medicare como pagador secundario.
100 -Pago efectuado a la parte responsable del paciente / asegurado.
101 -Predeterminación, pago anticipado sobre la terminación de los servicios.
102 -Ajuste de gasto médico mayor.
103 -Descuento promocional del proveedor (ejemplo: descuento a jubilado)
104 -Retención del cuidado manejado.
105 -Retención de impuesto.
106 -Opción / elección del pago del paciente no vigente.
107 -Reclamación / servicio denegada(o) porque la reclamación / servicio relacionada(o) o

calificativa(o) no se pagó o identificó en la reclamación
108 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) porque las guías para la renta / compra no

se cumplieron.
109 -Reclamación no cubierta por este contratista. Usted debe enviar la reclamación al pagador / contratista correcto.
110 -Fecha facturada anterior a fecha del servicio.
111 -Servicio no está cubierto a menos que el proveedor acepte la asignación.
112 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) por no ser prestado directamente al

paciente y/o no documentado.
113 -Reclamación denegada porque el servicio / procedimiento se proveyó fuera de los Estados Unidos o como consecuencia de la guerra.
114 -Procedimiento / producto no aprobado por la Administración de Alimentos y Drogas.
115 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) por procedimiento pospuesto o cancelado.
116 -Reclamación / servicio denegada(o). Aviso anticipado de indemnización firmado por el paciente no cumple con los requisitos.
117 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) porque la transportación se cubre solamente a la institución más cercana que pueda proveer el servicio necesario.
118 -Cargos reducidos para el apoyo a la red de pacientes renales terminales (ESRD).
119 - El beneficio máximo para este período de tiempo ya se alcanzó.
120 - El paciente está cubierto por un plan de manejo del cuidado.
121 - Ajuste de Indemnización.
122 - Reducción psiquiátrica.
123 - Cantidad de reembolso al proveedor debido a un pago excesivo.
124 -Cantidad de reembolso al proveedor; no es nuestro paciente.
125 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) debido a error(es) al someter / facturar
126 -Cantidad deducible—gasto médico mayor.
127 -Coaseguro—gasto médico mayor.
128 -Los servicios al recién nacido se cubren en la concesión de la madre
129 -Reclamación denegada—información del procesamiento anterior aparece incorrecta.
130 -Honorarios por someter reclamación en papel. (No Medicare)
131 -Descuento negociado específico a la reclamación.
132 -Ajuste convenido del proyecto de demostración.
A0 - Cantidad de reembolso al paciente.
A1 - Cargos denegados en la reclamación.
A2 - Ajuste contractual.
A3 - Obligación cumplida de Medicare como pagador secundario.
A4 - Medicare claim PPS day capital outlier amount. (DEF. Oulier: Aquél cuya residencia no está en el mismo lugar en que se hallan su oficina o sus negocios. / ¿Podrían ser gastos diarios por traslado?)
A5 - Medicare claim PPS cost capital outlier amount. (¿Podrían ser costos por traslado?)
A6 - Hospitalización previa o requisito de 30 días de transferencia no cumplido.
A7 - Ajusto del pago presunto (supuesto).
A8 - Reclamación denegada. DRG no agrupable.
B1 - Vistas no cubiertas.
B2 - Vistas cubiertas.
B3 - Cargos cubiertos.
B4 - Pena por facturación tardía.
B5 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) porque las guías de cubierta no se

cumplieron o se excedieron
B6 -Este servicio / procedimiento se deniega / reduce cuando realizado / facturado por este tipo

de proveedor, por este tipo de proveedor en este tipo de institución o por un proveedor de

esta especialidad.
B7 -Este proveedor no estaba certificado para este procedimiento /servicio en esta fecha de

servicio.
B8 -Reclamación / servicio no cubierto / reducido porque había servicios alternativos

disponibles y debieron utilizarse
B9 -Los servicios no están cubiertos porque el paciente está registrado en un hospicio
B10 -La cantidad aceptable se ha reducido porque un componente del / de la procedimiento /

prueba básico(a) se pagó. El beneficiario no está obligado a pagar más del cargo límite para

el / la procedimiento / prueba básico(a).
B11 -La / el reclamación / servicio ha sido transferida al pagador / procesador apropiado.

Reclamación / servicio no cubierta(o) por este pagador / procesador
B12 -Servicios no documentados en el expediente médico del paciente.
B13 -Pagado previamente. El pago para esta / este reclamación / servicio pudo haberse

efectuado en un pago previo.
B14 -Reclamación / servicio denegad(o) porque se cubre solamente una visita o consulta diaria

por médico.
B15 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) porque este procedimiento / servicio no se

paga por separado.
B16 -Reclamación / servicio denegada (o)/reducida(o) porque los requisitos de “paciente nuevo” no se cumplieron
B17 -Reclamación / servicio denegada (o) porque este servicio no fue prescrito por un médico, no fue prescrito antes de entrega, la prescripción es incompleta, o la prescripción no es actual.
B18 -Reclamación / servicio denegada(o) porque este código de procedimiento o de modificador no era válido a la fecha del servicio o a la fecha de someter la reclamación.
B19 -Reclamación / servicio denegada(o)/reducida(o) por causa de un hallazgo de una organización revisora
B20 -Cargos denegados / reducidos porque otro proveedor prestó parcial o totalmente el procedimiento / servicio.
B21 -Los cargos se denegaron / redujeron porque otro médico prestó parcial o totalmente el servicio / cuidado.
B22 -Esta / este reclamación / servicio se deniega basado en el diagnóstico.
B23 -Reclamación / servicio denegada(o) porque el proveedor falló un aspecto de un programa de prueba de aptitud.
D1 -Reclamación / servicio denegada(o). Nivel de subluxación falta o es inadecuado
D2 -La reclamación carece del nombre, potencia o dosis de la droga proporcionada.
D3 -Reclamación / servicio denegada(o) porque faltaba la información para indicar si el paciente posee el equipo que requiere la pieza o el suministro
D4 -Reclamación / servicio no indica por cuanto tiempo esto se necesitará.
D5 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación carece de los códigos de los laboratorios individuales incluidos en la prueba
D6 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación no incluyó el expediente médico del paciente para el servicio.
D7 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación carece de la fecha de la visita al médico más reciente del paciente
D8 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación carece del indicador “Rayos-X disponibles para revisión”.
D9 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación carece de la factura El reclamo / servicio negó. El reclamo carece factura o declaración que certifica el costo real del lente, menos descuentos, o el tipo de lente intraocular utilizado
D10 -Reclamación / servicio denegada(o). Formulario completado de relación financiera del médico no en archivo
D11 -La reclamación carece del formulario de registro de marcapasos completado.
D12 -Reclamación / servicio denegada(o). La reclamación no identifica quién realizó la prueba de diagnóstico comprada o la cantidad que le cobraron por la prueba.
D13 -Reclamación / servicio denegada(o). Realizada(o) por una / un institución / suministrador en la / el cual el médico que ordena / refiere tiene un interés financiero
D14 -La reclamación carece de alguna indicación de que el plan de tratamiento está en archivo.
D15 -La reclamación carece de alguna indicación de que un médico supervisó o evaluó el servicio



Códigos de observación MOA
Los códigos de observación se utilizan para comunicar mensajes informativos servicio-específicos de Medicare que no se pueden expresar con un código de razón. Los códigos de observación de Medicare son mantenidos por CMS. Como con los códigos de razón, los contratistas de Medicare también tienen prohibido el uso de códigos de observación locales.

Varios Códigos MOA

M1 -Rayos-X no tomados dentro de los pasados 12 meses ni lo bastante cerca del comienzo del tratamiento.

M2 -No pagado por separado cuando el paciente está hospitalizado.

M3 -Equipo es el mismo o similar a equipo ya en uso.

M4 -Este es el último pago del plazo mensual para este equipo médico duradero.

M5 -Los pagos de alquiler mensuales pueden continuar hasta principios del decimoquinto mes a partir del primer mes de alquiler, o del mes en que el equipo ya no es más necesario.

M6 -Usted debe proveer y mantener este artículo mientras el paciente lo necesite. Podemos pagar por el mantenimiento y / o el servicio para cada período de 6 meses después del final del

5to mes de alquiler pagado o del final del período de la garantía.

M7 -No pagos por renta después de la compra del artículo.

M8 -No aceptamos resultados de las pruebas del gas en la sangre cuando la prueba fue conducida por un suministrador médico o tomada mientras que el paciente está en oxígeno.

M9 -Este es el décimo mes de alquiler. Usted debe ofrecer al paciente la opción de cambiar el acuerdo de alquiler por un acuerdo de compra.

M10 -Las compras de equipo están limitadas al primer o decimotercero mes de la necesidad médica.

M11 -Los equipos médicos duraderos, “orthotics” y protésicos deben facturarse al portador de equipos médicos duraderos que da servicio al área postal del beneficiario.

M12 -Pruebas diagnósticas efectuadas por un médico deben indicar si se incluyen servicios comprados en la reclamación.

M13 -No más de una visita inicial debe cubrirse por especialidad por grupo médico. La visita se puede volver a facturar con un código de visita establecido.

M14 -Ningún pago por separado por una inyección administrada durante una visita a la oficina y ningún pago para una visita completa a la oficina si el paciente recibió solamente una inyección.

M15 -Servicios / pruebas facturados(as) por separado se han integrado bajo un solo código de procedimiento ya que se consideran componentes de ese mismo procedimiento. El pago por separado no se permite.

M16 -Favor de ver la carta o el boletín de (fecha) para información adicional.

M17 -Pago aprobado ya que usted no sabía, y no se había podido razonablemente esperar que supiera, que esto normalmente no estaría cubierto para este paciente. En el futuro, usted será responsable de los cargos para el / los mismo(s) servicio(s) bajo las mismas o similares condiciones.

M18 -Ciertos servicios pueden ser aprobados para uso en el hogar. Ni un hospital ni una institución de enfermería especializada se consideran como el hogar del paciente.

M19 -La certificación / re-certificación de oxígeno (HCFA-484) está incompleta.

M20 -Se necesita el código HCPCS.

M21 -La reclamación por servicios / artículos provistos en un hogar deben indicar el lugar de residencia.

M22 -La reclamación no indica el número de millas viajadas.

M23 -Se necesita la factura para el costo del material o del agente de contraste.

M24 -La reclamación debe indicar el número de dosis por frasco (vial).

M25 -El pago se ha denegado (se hizo sólo para) un servicio menos extenso porque la

información provista no justifica la necesidad para el servicio (más extenso). Solicite una revisión de la reclamación dentro de los seis meses de recibir este aviso si usted cree que el servicio se debió cubrir por completo tal y como se facturó, o si usted no sabía y no se había podido razonablemente esperar que supiera, que no pagaríamos por este servicio, o si usted notificó al paciente por escrito anticipadamente que nosotros no pagaríamos por este servicio e él / ella acordó por escrito pagar (por el / los servicio(s). Si usted no solicita la revisión, nosotros, luego de una solicitud del paciente, reembolsaremos al paciente la cantidad que usted le haya cobrado por o en exceso de cualesquiera cantidad deducible o de coaseguro aplicables al servicio menos extenso. Nosotros le recobraremos a usted el reembolso como un pago excesivo.

M26 -El pago se ha denegado (hecho sólo por un ) servicio menos extenso porque información provista no justifica la necesidad para el servicio (más extenso). Si usted ha cobrado alguna cantidad al paciente (alguna cantidad que exceda el cargo límite) para el servicio menos extenso, la ley requiere que usted se la reembolse al paciente dentro de los 30 días de recibir este aviso.

M27 -El beneficiario ha sido relevado de la responsabilidad del pago de estos artículos y servicios bajo disposición de la limitación de responsabilidad de la ley. Usted, el proveedor, es en última instancia responsable de los cargos eximidos al beneficiario, cargos por coaseguros incluidos, ya que los artículos o servicios no fueron razonables y necesarios o constituyeron cuidado de custodia y usted sabía, o se podía razonablemente esperar que supiera, que no estaban cubiertos. Usted puede apelar esta determinación condicionado a que el beneficiario no ejerza sus derechos de apelación. Si el / la beneficiario(a) apela la determinación inicial, usted automáticamente se convierte en una parte de la decisión de apelación. Sin embargo, si el beneficiario(a) o su(s) representante(s) han indicado por escrito que él / ella no se propone solicitar una reconsideración, o el beneficiario(a) se eximió de toda responsabilidad en la determinación inicial, usted puede iniciar una apelación.

M28 -Esto no califica para pago bajo la Parte B cuando la cobertura de la Parte A está agotada o no está disponible de otro modo.

M29 -La reclamación carece del reporte de operación.

M30 -La reclamación carece del reporte patológico.

M31 -La reclamación carece del reporte radiológico.

M32 -Este es un pago condicional pendiente de una decisión sobre este servicio por el pagador

primario del paciente. Este pago puede estar sujeto a devolución luego de usted recibir cualquier pago adicional de otro pagador por este servicio. Usted debe contactar esta oficina inmediatamente al recibo de otro pago adicional por este servicio.

M33 -La reclamación carece del UPIN del médico que efectúa, ordena o refiere el servicio o el UPIN no es válido. (El NPI sustituirá al UPIN cuando el NPI esté vigente.)

M34 -La reclamación carece del número de certificado de CLIA.

M35 -La reclamación carece de fotos antes de la operación o de los resultados de campo visual.

M36 -Este es el undécimo mes de renta. No podemos pagar por esto hasta que nos indique se ha dado al beneficiario la opción de cambiar el alquiler a compra.

M37 -El servicio no está cubierto cuando el beneficiario tiene menos de 35 años.

M38 -El paciente es responsable de los cargos por este servicio ya que usted le informó por escrito antes de prestar el servicio que Medicare no pagaría y el paciente acordó pagar por el servicio.

M39 -El paciente no es responsable por este servicio ya que el aviso anticipado de no cobertura que usted proveyó al paciente no cumple con los requisitos del programa.

M40 -La reclamación debe ser asignada y presentada por el empleador del practicante.

M41 -No pagamos por esto pues el paciente no tiene obligación legal de pagar por esto.

M42 -El formulario de necesidad médica debe ser firmado personalmente por el médico que atiende.

M43 -Pago por este servicio efectuado previamente a usted o a otro proveedor por otro contratista / intermediario de Medicare.

M44 -Código de condición incompleto / no válido.

M45 -Códigos y fechas de la ocurrencia incompletos / no válido(a)s.

M46 -Códigos y fechas de tiempo de ocurrencia incompleto(a)s / no válido(a)s.

M47 -Número o de control interno de documento incompleto / no válido.

M48 -Pago de Medicare para servicios provistos a pacientes internos (excepto para servicios profesionales de médicos) se pueden hacer sólo al hospital. Usted debe solicitar el pago al hospital antes que al paciente por este servicio.

M49 -Código(s)de valor y / o cantidad(es) incompleta(s)/no válido(s).

M50 -Código(s) de renta incompleto(s)/no válido(s).

M51 -Código(s) de procedimiento(s) y / o tasa(s) incompleto(s)/no válido(s), códigos de procedimiento no listados o no de otro modo clasificado inclusive. Refiérase al Sistema Común de Codificación de Procedimiento de CMS. (Si un código de procedimiento apropiado no existe, refiérase al ítem 19 en las instrucciones del formulario HCFA 1500.)

M52 -Fecha(s) de servicio “desde” incompleta(s)/no válida(s).

M53 -No completó o entró el número apropiado (uno o más) de días o unidades de servicio.

M54 -No completó o entró los cargos totales correctos para los servicios rendidos.

M55 -Medicare no paga por drogas antieméticas que el paciente puede administrarse que no se administran con una droga oral contra el cáncer cubierta por Medicare.

M56 -Identificación del pagador incompleta / no válida.

M57 -Número de proveedor incompleto / no válido.

M58 -Favor de someter nuevamente con la información que falta/ correcta para que se pueda procesar.

M59 -Fecha(s) de servicio “hasta” incompleta(s) / no válida(s).

M60 -Rechazado sin derechos de apelación debido a un formulario o formato de CNM no válido.

Someta nuevamente con un formulario OMB aprobado completo o en un formato aprobado.

M61 -Nosotros no podemos pagar por esto pues el periodo de prueba clínica aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) ya expiró.

M62 -Código de autorización de tratamiento incompleto / ni válido.

M63 -Medicare no paga por más de uno de esto el mismo día.

M64 -Código del otro diagnóstico incompleto / no válido.

M65 -Sólo se puede someter un componente técnico por reclamación cuando se indica que se compró un examen diagnóstico. Favor de someter una reclamación por cada código de componente técnico.

M66 -Nuestros registros indican que usted facturó por pruebas diagnósticas sujetas a limitaciones de tarifas y el código de procedimiento incluye un componente profesional. Sólo el componente técnico está sujeto a las limitaciones de precio. Favor de someter los componentes técnico y profesional de este servicio como ítems de líneas separadas.

M67 -Código(s) de otro procedimiento y / o fecha(s) incompleto(s)/no válido(s).

M68 -Identificación del médico que atiende o que refiere incompleta / no válida.

M69 -Pagado a la tarifa regular ya que usted no sometió documentación para justificar el modificador 22.

M70 -El código NDC sometido para este servicio se cambió por un código HCPCS para procesar por Medicare, pero por favor, continúe sometiendo el código NDC en sus reclamaciones futuras por este artículo.

M71 -Pago total reducido debido al traslapo (superposición) de pruebas facturadas.

M72 -No entró la fecha de o dígitos completa (MM / DD / AAAA).

M73 -La bonificación HPSA sólo se paga en el componente profesional de este servicio. Facture de nuevo el componente profesional y el técnico por separado. Use el modificador HPSA en el componente profesional solamente.

M74 -Este servicio no cualifica para el pago de bonificación HPSA.

M75 -Cantidad permitida ajustada. Pruebas automatizadas múltiples efectuadas el mismo día se combinaron para el pago.

M76 -Diagnostico(s) y condición o condiciones del paciente incompleta(s)/no válida(s).

M77 -Lugar de servicio(s) incompleto / no válido.

M78 -No completó o entró correctamente un modificador HCPCS apropiado.

M79 -No completó o entró el cargo apropiado para cada servicio listado.

M80 -No podemos pagar por esto cuando se presta durante la misma sesión de un servicio procesado previamente para el beneficiario.

M81 -Código(s) de diagnóstico del paciente truncado, incorrecto o falta; usted es requerido a codificar al nivel más alto de especificidad.

M82 -Servicio no cubierto cuando el paciente tiene menos de 50 años de edad.

M83 -Servicio no cubierto a menos que el beneficiario se clasifique como de alto riesgo.

M84 -HCPCS viejo y nuevo no se pueden facturar para la misma fecha de servicio.

M85 -Reclamación / servicio(s) sujeto(s) a revisión previa al pago por servicios médicos de evaluación y manejo.

Códigos de observación MIA / MOA de Medicare
Los códigos de observación de Medicare MIA / MOA se utilizan para transmitir información de apelación y otra información específica de la reclamación que no implica un ajuste financiero. Al igual que con los códigos de razón y los de observación de nivel de línea de Medicare, a los contratistas les está prohibido usar códigos MIA / MOA locales.

Varios Códigos

MA01 - (Determinación inicial de la Parte B†carrie? o intermediario?Si usted está en desacuerdo con lo que aprobamos por estos servicios, puede apelar nuestra decisión. Para estar seguros de que somos justos con usted, requerimos que otro individuo que no procesó su reclamación inicial conduzca la revisión. Sin embargo, para tener ser elegible para una revisión, usted debe escribirnos dentro de los seis meses de la fecha de este aviso, a menos que tenga una buena razón para tardar. (Nota: Un proveedor institucional, Ej. hospital, SNF, HHA puede apelar sólo si la reclamación concierne a una denegación por necesidad médica, una denegación de re-certificación de cama de una SNF o una denegación de salud en el hogar porque el paciente no estaba restringido al hogar o no tenía necesidad de servicios intermitentes de enfermería especializada y o el paciente o el proveedor es responsable bajo §1879 la Ley del Seguro social y el paciente escoge no apelar.)

MA02 -(Determinación inicial de la Parte A)—Si usted no está de acuerdo con nuestra determinación, usted tiene el derecho de apelar. Usted debe solicitar una reconsideración por escrito dentro de los 60 días del recibo de esta notificación. Las decisiones tomadas por un PRO deben apelarse a ese PRO. (Un proveedor institucional, Ej. : hospital, SNF, HHA puede apelar sólo si la reclamación concierne a una denegación por necesidad médica, una denegación de re-certificación de cama de una SNF o una denegación de salud en el hogar porque el paciente no estaba restringido al hogar o no tenía necesidad de servicios intermitentes de enfermería especializada y o el paciente o el proveedor es responsable bajo §1879 la Ley del Seguro social y el paciente escoge no apelar.)

MA03 - (Audiencia)—Si está en desacuerdo con las cantidades aprobadas por Medicare y $100 o más están en controversia (menos cantidades deducibles y coaseguro), usted puede pedir una audiencia. Debe solicitar una audiencia dentro de los seis meses de la fecha de este aviso. Para alcanzar los $100.00, usted puede combinar cantidades en otras reclamaciones que han sido revisadas / reconsideradas. Esto incluye revisiones reabiertas si usted recibió una decisión revisada. Usted debe apelar cada reclamación a tiempo. En la audiencia, usted puede presentar cualquier evidencia nueva que podría afectar nuestra decisión. (Un proveedor institucional, Ej. hospital, SNF, HHA puede apelar sólo si la reclamación concierne a una denegación por necesidad médica, una denegación de re-certificación de cama de una SNF o una denegación de salud en el hogar porque el paciente no estaba restringido al hogar o no tenía necesidad de servicios intermitentes de enfermería especializada y o el paciente o el proveedor es responsable bajo § .

MA04 - El pago secundario no se puede considerar sin la identidad o información del pagador primario. La información o no se reportó o era ilegible.

MA05 -Entrada de la fecha de admisión, estado del paciente o del tipo de cuenta incorrecta. (NOTA: Vea MA30, MA40 y MA43 también.)

MA06 -Fecha de comienzo y / o finalización incorrecta.

MA07 -La información en la reclamación se remitió también a Medicaid para revisión.

MA08 -Usted debe someter esta reclamación al otro asegurador del paciente también para pago el potencial de beneficios suplementales. No lo remitimos ya la cobertura suplementaria no es con un plan Medigap o usted no participa de Medicare.

MA09 -Reclamación sometida como no asignada pero procesada como asignada. Usted acordó aceptar la asignación para todas las reclamaciones.

MA10 -El pago del paciente fue en exceso de la cantidad que debía. Usted debe reembolsar el pago excesivo al paciente.

MA11 -El pago se está efectuando en una base condicional. Un reembolso puede ser debido a nosotros si esta reclamación también está cubierta por un seguro de “no culpa”, de responsabilidad pública, de Compensación al trabajador, Departamento de Asuntos del Veterano o un plan de salud grupal para empleados y sus dependientes. Favor de contactarnos si el paciente tiene cubierta de alguna de estas fuentes.

MA12 -Usted no ha establecido que tiene el derecho legal de facturar por los servicios provistos por la(s) persona(s) que proveyó / proveyeron este(os) servicio(s).

MA13 -Usted puede estar sujeto a penalidades si factura al beneficiario por cantidades no reportadas con el código grupal PR (“patient responsibility”).

MA14 -El paciente es un miembro de un plan de salud pagado por adelantado patrocinado por el patrono. Los servicios fuera de ese plan de salud no están cubiertos. Sin embargo, estamos pagando esta vez ya que usted no fue notificado previamente. En el futuro, no le pagaremos por servicios no del plan.

MA15 -Su reclamación ha sido separada para facilitar el manejo. Usted recibirá un aviso por separado para los otros servicios reportados.

MA16 -El paciente está cubierto por Programa de Pulmón Negro. Envíe esta reclamación a: Department of Labor, Federal Black Lung Program, P.O. Box 828, Lanham-Seabrook MD 20703.

MA17 -Somos el pagador primario y hemos pagado a la tarifa primaria. Usted debe contactar al otro seguro del paciente para reembolsar cualquier exceso que le haya pagado debido a su pago primario erróneo.

MA18 -La información de la reclamación está siendo remitida también al asegurador suplementario del paciente. Envíe a ellos cualquier pregunta concerniente a los beneficios suplementarios.

MA19 -La información no se envió al asegurador Medigap debido información incorrecta / no válida que usted sometió concerniente a ese asegurador. Por favor, verifique su información y someta su reclamación secundaria directamente a ese asegurador.

MA20 -Estadía en una SNF no cubierta cuando el cuidado está relacionado primeramente al uso de un catéter uretral para conveniencia o para control de la incontinencia.

MA21 -Registros del Seguro Social (SSA) indican incompatibilidad con el nombre y el sexo.

MA22 -Pago suprimido de menos de un $1.00.

MA23 -Factura de la demanda aprobada como resultado de revisión médica.

MA24 -Factura por un sanatorio / SNF para el mismo periodo de beneficio.

MA25 -Un paciente no puede elegir cambiar un proveedor de hospicio más de una vez en periodo de beneficio.

MA26 -Nuestros registros indican que usted fue informado previamente de esta regla.

MA27 -Número de autorización o nombre incorrecto. Favor de utilizar el número de autorización o nombre indicado en este aviso para reclamaciones futuras por este paciente.

MA28 -Recibo de este aviso por un médico o proveedor que no aceptó la asignación es para información solamente y no hace al médico o proveedor una parte de la determinación. No se confieren derechos adicionales de apelar esta decisión, sobre aquellos derechos ya provistos por regulación / instrucción, por el recibo de este aviso.

MA29 -Nombre de proveedor, ciudad, estado y zona postal incorrectos / no válidos.

MA30 -Tipo de factura incompleto / no válido.

MA31 -Fecha incompleta / no válida de comienzo y terminación del periodo facturado.

MA32 -Número incompleto / no válido de días cubiertos durante el periodo de factura.

MA33 -Número incompleto / no válido de días no cubiertos durante el periodo de factura.

MA34 -Número incompleto / no válido de días de coaseguro durante el periodo de factura.

MA35 -Número incompleto / no válido de días de reserva de por vida.

MA36 -Nombre de paciente incompleto / no válido.

MA37 -Dirección del paciente incompleta / no válida.

MA38 -Fecha de nacimiento del paciente incompleta / -no válida.

MA39 -Sexo del paciente incompleto / no válido.

MA40 -Fecha de admisión incompleta / no válida.

MA41 -Tipo de admisión incompleto / no válido.

MA42 -Fuente de admisión incompleta / no válida.

MA43 -Estado del [paciente incompleto / no válido.

MA44 -Reclamación sin derechos apelativos. Cada decisión de adjudicación basada en la ley de

Medicare.

MA45 -Según notificado previamente, una parte o todo su pago se está reteniendo en una cuenta especial.

MA46 -La nueva información se consideró; sin embargo, no puede emitirse pago adicional. Por favor, revise la información listada para la explicación.

MA47 -Reservado para uso futuro.

MA48 -Nombre y/o dirección incompleta / no válida para la parte responsable o del pagador primario.

MA49 -Número de seis dígitos de Medicare incompleto / no válido de la agencia de cuidado en el hogar u hospicio para el / los médico(s) que supervisa(n) el plan de cuidado.

MA50 -Número de exención de dispositivo de investigación para servicios de pruebas clínicas aprobado por la FDA incompleto / no válido.

MA51 -Número de certificación CLIA incompleto / no válido para servicios de laboratorio facturados por laboratorio en la oficina del médico.

MA52 -No entró la fecha de 8 dígitos completa (MM / DD / AAAA).

MA53 -Reservado para uso futuro.

MA57 -Reservado para uso futuro.

MA58 -Cesión del indicador de información incompleta.

MA59 -El beneficiario la pagó en exceso por los servicios. Usted debe enviar un reembolso al beneficiario dentro de 30 días de la diferencia entre su pago y la cantidad indicada como

responsabilidad del paciente en este aviso.

MA60 -Parentesco del paciente con el asegurado incompleto / no válido.

MA61 -No completó o entró correctamente el número de seguro social o el número de reclamación del seguro de salud.

MA62 -Decisión de revisión por teléfono.

MA63 -Código del diagnóstico principal incompleto / no válido.

MA64 -Nuestros registros indican que Medicare debe ser el tercer pagador para esta reclamación. No podemos procesara esta reclamación hasta que tengamos información de los seguros primario y secundario.

MA65 -Diagnóstico de admisión incompleto / no válido.

MA66 -Código de procedimiento principal y/o incompleto / no válido.

MA67 -Corrección a una reclamación previa.

MA68 -No transferimos esta reclamación porque la información del pagador secundario esta incompleta. Por favor, provea información completa o use número de identificación del asegurador para asegurar que la reclamación se encamine de modo correcto y oportuno.

MA69 -Observaciones incompletas / no válidas.

MA70 -Firma del representante del proveedor incompleta.

MA71 -Fecha de firma del representante del proveedor incompleta / no válida.

MA72 -El beneficiario la pagó en exceso por estos servicios asignados. Usted debe enviar un reembolso al beneficiario dentro de 30 días de la diferencia entre su pago y la cantidad indicada como responsabilidad del paciente y según lo pagado al beneficiario en este aviso.

MA73 -Remesa informativa asociada con una demostración de Medicare. No se efectuó pago de honorario por servicio de Medicare ya que el paciente eligió cuidado manejado.

MA74 -Este pago reemplaza un pago anterior por esta reclamación que o se perdió, se dañó o fue devuelto.

MA75 -Nuestros registros indican que no se sometió la firma ni de un paciente ni de un representante autorizado en la reclamación. Por favor someta de nuevo ya que esta información no está en archivo.

MA76 -Número de proveedor de Agencia de Salud en el Hogar (HHA) u hospicio incompleto / no válido cuando el médico está rindiendo servicios de supervisión del plan de cuidado.

MA77 -El beneficiario le pagó en exceso. Usted debe expedir un reembolso al beneficiario dentro de 30 días por la diferencia entre el pago del beneficiario menos el total del pago de Medicare y otros pagadores y la cantidad indicada como responsabilidad del paciente en este aviso.

MA78 -El beneficiario le pagó en exceso. Usted debe expedir un reembolso al beneficiario dentro

de 30 días por la diferencia entre la cantidad total aceptada por Medicare y la cantidad pagada por el beneficiario.

MA79 -Facturado en exceso de la tarifa del interino.

MA80 -Aviso informativo. No se efectuó pago de esta reclamación con este aviso. Pago de Medicare expedido al hospital por el intermediario para todos los servicios por este encuentro bajo un proyecto de demostración.

MA81 -Nuestros registros indican que la firma de un médico o suministrador no está en la reclamación ni en archivo.

MA82 -No completó ni entró el número de Medicare del médico / suministrador o el nombre correcto para la facturación, dirección, ciudad, estado, código postal y número de teléfono. ("NPI" sustituirá al “número de Medicare” cuando esté vigente.)

MA83 -No indicó si Medicare es el pagador primario o secundario. Referirse a las instrucciones para el ítem 11 en el formulario HCFA-1500 para ayuda.

MA84 -Paciente identificado como participante en el Ensayo Nacional para el Tratamiento de Enfisema (National Emphysema Treatment Trial) pero nuestros registros indican que el paciente o no es un participante o aún no ha sido aprobado para esta fase del estudio. Contacte a la Universidad John Hopkins, coordinadora del estudio para que resuelva si hubo una discrepancia.

MA85 -Nuestros registros indican que hay otro pagador primario (además de Medicare); sin embargo, usted no completó o entró correctamente el nombre del pagador primario o del programa. ("PAYERID" será substituido por "nombre de su plan o programa" cuando esté vigente.)

MA86 -Nuestros registros indican que hay otro seguro primario a Medicare; sin embargo, usted no completó o entró correctamente el número de grupo o de póliza del asegurado.

MA87 -Nuestros registros indican que hay otro pagador primario (además de Medicare); sin embargo, usted no completó o entró correctamente el nombre del asegurado.

MA88 -Nuestros registros indican que hay otro pagador primario (además de Medicare); sin embargo, usted no completó o entró correctamente la dirección o el número de teléfono del asegurado.

MA89 -Nuestros registros indican que hay otro pagador primario (además de Medicare); sin embargo, usted no completó o entró la relación apropiada del paciente con el asegurado.

MA90 -Nuestros registros indican que hay otro pagador primario (además de Medicare); sin embargo, usted ni completó ni entró correctamente el código del estado (“status”) del empleo del asegurado principal.

MA91 -Esta determinación es el resultado de su apelación.

MA92 -Nuestros registros indican que hay otro seguro primario a Medicare; sin embargo, usted no completó o entró correctamente la información requerida. (NOTA: Referirse a las instrucciones en el formulario HCFA-1500 sobre cómo completar la información de MSP.)

MA93 -Reservado para uso futuro.

MA94 -No entró la declaración “Médico que atiende no empleado del hospicio” en la reclamación para certificar que el médico que presta el servicio no es un empleado del hospicio. Refiérase al ítem 19 del formulario HCFA-1500.

MA95 -Se facturó un código de procedimiento “no clasificado de otra manera” o “no listado”, pero no se entró una descripción narrativa del procedimiento en la reclamación. Refiérase al ítem 19 del formulario HCFA-1500.

MA96 -Reclamación rechazada. Codificada como una demostración de cuidado manejado de Medicare pero el paciente no está registrado en un plan de Medicare de cuidado manejado.

MA97 -Reclamación rechazada. No contiene el número de Medicare de contrato de demostración de cuidado manejado, sin embargo, el beneficiario está registrado en un plan de Medicare de cuidado manejado.

MA98 -Reclamación rechazada. No contiene el número correcto de Medicare de contrato de demostración de cuidado manejado para este beneficiario.

MA99 -Nuestros registros indican que hay una póliza Medigap; sin embargo, usted ni completó ni entró correctamente ninguna de la información requerida. Refiérase a las instrucciones de cómo completar una transferencia por mandato Medigap en el formulario HCFA-1500.

MA100 -No completó ni entró correctamente la fecha de la enfermedad actual, lesión o embarazo.

MA101 -Reservado para uso futuro.

MA102 -No completó ni entró correctamente el nombre y/o UPIN del médico que refiere / ordena / supervisa. ("NPI" sustituirá al "UPIN" cuando esté vigente.)

MA103 -Reservado para uso futuro.

MA104 -No completó ni entró correctamente la fecha en que vio al paciente por última vez y/o el UPIN del médico que atiende. ("NPI" sustituirá al "UPIN" cuando esté vigente.)

MA105 -Reservado para uso futuro.

MA109 -Reservado para uso futuro.

MA110 -Nuestros registros indican que usted facturó por prueba(s) diagnóstica(s) sujeta(s) a limitaciones de precio; sin embargo, usted no indicó si una entidad externa realizó las pruebas o

si no hay pruebas compradas incluidas en la reclamación.

MA111 -Nuestros registros indican que usted facturó por prueba(s) diagnóstica(s) sujeta(s) a limitaciones de precio y que una entidad externa realizó las pruebas; sin embargo, no indicó el precio de compra de la(s) prueba(s) y/o el nombre y dirección del laboratorio que las realizó.

MA112 -Nuestros registros indican que el médico / suministrador es miembro de una práctica grupal; sin embargo, usted no completó ni entró correctamente el†PI? asignado por el contratista. ("NPI" sustituirá al “PIN” cuando esté vigente.)

MA113 -Reservado para uso futuro.

MA114 -No completó ni entró correctamente el nombre y dirección o el número de PIN asignado por el contratista de la entidad donde se prestaron los servicios. (“NPI” sustituirá al “PIN” cuando esté vigente.)

MA115 -Nuestros registros indican que usted facturó por uno o más servicios en un Área de Escasez de Profesional de la Salud (HPSA); sin embargo, no entró la localización física (nombre, dirección o PIN) donde se prestó el servicio (prestaron los servicios). (“NPI” sustituirá al “PIN” cuando esté vigente.)

MA116 -No completó la declaración “Confinado al hogar” (Homebound) en la reclamación para validar si los servicios de laboratorio se prestaron en el hogar o en una institución.

MA117 -Reservado para uso futuro.

MA119 -Reservado para uso futuro.

MA120 -No completó ni entró correctamente el número de CLIA.

MA121 -No completó ni entró correctamente la fecha en que se tomaron los Rayos-X.

MA122 -No completó ni entró correctamente la fecha inicial en que el tratamiento "actual" ocurrió.

MA123 -Reservado para uso futuro.

MA127 -Reservado para uso futuro.

MA128 -No completó ni entró correctamente los seis dígitos del número de identificación aprobado por la FDA.

MA129 -Este proveedor no estaba certificado para este procedimiento en esta fecha de Servicio. Desde 1/1/98, comenzaremos a denegar el pago para esos procedimientos. Por favor, contacte al Departamento de Salud del Estado de Nueva Cork al (518) 485-5352 para corregir u obtener la certificación CLIA.

MA130 -Su reclamación contiene información incompleta y / o no válida y no se conceden derechos apelativos porque la reclamación no se puede procesar. Por favor, someta la información correcta al intermediario fiscal o contratista apropiado.

MA131 -Reservado para uso futuro.

REVISIÓN MÉDICA PARA PROVEEDORES DE SALUD DE MEDICARE

¿Que es la Revisión Médica?

A todos los proveedores de servicios de Medicare se les requiere que se aseguren que la factura se haga solamente por aquellos servicios que sean razonables y necesarios. por lo tanto es necesario realizar el análisis extenso de datos para identificar la facturación inapropiadas. Dentro de los planes de accion correctiva deberán incluir el educar a los proveedores. Por ejemplo, un error que afecta un número limitado de reclamaciones resultará en una intervención educativa; mientras que un error que afecta una gran cantidad de reclamaciones dará lugar a una intervención educativa combinada con revisión médica adicional.

Misión y Objetivos del Proceso de la Revisión Médica

La misión del proceso de la revisión médica es reducir la tasa de error del pago por reclamación. Los procesos educativos provistos por Medicare se aseguran que un médico sepa qué esperar cuando se somete una reclamación al programa. Los objetivos específicos del proceso de revisión médica incluyen:

• La identificación y prevención de pagos de Medicare inapropiados.
• La utilización de información nacional y local para garantizar que solamente aquellas áreas que presenten el mayor riesgo al programa estén sujetas a la revisión médica.
• La efectividad creciente de Políticas Locales de Revisión Médica desarrolladas recientemente.
• La educación de los médicos en las prácticas de facturación apropiadas.
• El asegurarse el reembolso adecuado de los servicios que Medicare cubre.

Beneficios para los Médico Participantes de Medicare

Las iniciativas de la revisión médica están diseñadas para aplicar los criterios nacionales de pago, para definir la cubierta del cuidado médico de Medicare mediante el desarrollo de la política médica y para asegurar que las políticas de revisión médicas locales (LMRPs) y las guías de revisión son consistentes con los estándares aceptados de la práctica médica. El proceso de la revisión médica provee las siguientes ventajas:

• Denegaciones disminuidas. El conocimiento de las guías apropiadas de las reclamaciones puede resultar en una reducción en errores de la facturación en un aumento de pagos a tiempo.

• Mejoras en el modo en que Medicare revisa los casos. El desarrollo de la politica de revición médica local provee guías para el proceso de la toma de decisión.

• Revisiones de reclamación reducidas. Porque los médicos tienen una comprensión mejor de cuándo y qué Medicare necesita para apoyar un servicio con relación a la documentación de la reclamación, el proceso de facturación es más fácil y rápido.

• Previsibilidad en las decisiones de la reclamación. Porque las políticas locales del contratista se ponen a la disposición todos los médicos elegibles a través de publicaciones del contratista y de sitios del Web, hay menos "trabajo de la conjetura" a favor del médico al proveer la información para apoyar la necesidad médica

• Énfasis en la educación . Medicare ofrece oportunidades educativas a través de artículos comprensivos y de eventos de entrenamiento patrocinados por el contratista.
  Integridad creciente del programa . El Programa de Integridad de Medicare, establecido en 1996, se asegura que Medicare pague las reclamaciones correctamente.

Libros de Facturacion Médica en español

Preocupado por los cambios radicales en el campo de la administración en los procesos de facturación a planes médicos, el autor Eric R. Maldonado Fernández a preparado varios manuales con el propósito de asistir a los alumnos, profesores y profesionales en este campo, ofreciendo información relevante utilizando un lenguaje sencillo. Estos manuales, únicos en Puerto Rico, presentan datos en el campo de la administración de las oficinas médicas, hospitales y otros centros de salud.

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Se ofrece conocimientos básicos sobre las tareas del especialista en facturación médica, codificación de procedimientos y condiciones de salud haciendo uso de los textos ICD-9, ICD-10 y CPT-4. Brinda al lector ejercicios prácticos sobre las materias discutidas. Además se explica detalladamente como utilizar el formulario 1500 versión 08/05 , el uso del nuevo formulario de facturación a los servicios hospitalarios (UB-04), los servicios médicos dentales (ADA 2006) y procesos de auditoría y Gestoría.

¿Qué es la Ley HIPAA?

HIPAA (The Health Insurance Portability and Accountability Act) es la ley federal de 1996 que se conoce como Ley de Portabilidad y Responsabilidad del Seguro Médico. La meta principal de esta ley es facilitar a las personas el mantener un seguro médico, proteger la confidencialidad y la seguridad de la información del cuidado médico y ayudar a la industria del cuidado de la salud a controlar los altos costos administrativos.

Esta ley se divide en cinco títulos o secciones:

Título I - Este presenta la portabilidad o La movilidad que permite a las personas llevar su seguro médico de un trabajo a otro y restringe a los planes médicos de requerir condiciones preexistentes a personas que cambian un plan médico a otro.

Titulo II - Este se le conoce como la Simplificación Administrativa y tendrá un impacto mayor para los proveedores. Su propósito es:

• 
  Combatir el fraude y abuso en el cuidado de la salud
• 
  Garantizar la seguridad y la privacidad de la información médica
• 
  Establecer estándares para la información y transacciones médicas
• 
  Reducir el costo del cuidado médico mediante la estandarización de la divulgación de información médica.

Título III – Disposiciones de Salud Relacionadas a Impuestos

Título IV – Aplicación y Cumplimiento de los Requisitos de Planes Grupales de Salud

Título V – Retenciones de Ingresos

La Ley HIPAA requiere que los proveedores de servicios de salud:

*Garanticen los derechos a la privacidad del paciente al entreguen a los pacientes explicaciones claras, por escrito de cómo el proveedor podría utilizar y revelar su información de salud.

*Aseguren que los pacientes puedan ver y obtener copias de sus expedientes y poder solicitar correcciones.

*Hagan un historial de revelaciones no rutinarias accesible a los pacientes.

*Obtengan el consentimiento del paciente antes de compartir su información para tratamiento, pago y actividades del cuidado médico.

*Obtengan la autorización del paciente para las revelaciones no rutinarias y la mayoría de los propósitos no relacionados al cuidado médico.

*Permitan a los pacientes solicitar restricciones en los usos y revelaciones de su información

*Adopten procedimientos de privacidad por escrito que incluyan:
- Quién tiene acceso a la información protegida
- Cómo se utilizará dentro de la agencia
- Cuándo la información se revelará.

* Aseguren que los empleados del centro de servicios medicos protejan la privacidad de la información de salud.

*Enseñen a los empleados los procedimientos de privacidad del proveedor.

*Designen un oficial de privacidad que es responsable de asegurarse que los procedimientos de seguridad se cumplen.